様式
飼
養
保
管
施
設
設
置
承
認
申
請
書
大阪医科大学長 殿
管理者又 所属長ン職ン氏名
大阪医科大学動物実 規程第 条第 項 規程 基 下記 飼養保管施設設置 承認 い 申請します
申請 日 日 受付 日 日 受付番号
．飼養保管施設 施設 名称
＜管理者＞
所属 職名 氏名
連絡先 ．施設 管理体制
＜実 動物管理者＞
所属 職名 氏名
連絡先 関連資格：
経 数：
＜飼養者＞ 人数 多い場合 別資料 し 添付
所属 職名 氏名
連絡先 関連資格：
経 数：
．施設 概要
建物 構造：
例：鉄筋コンクリヴト造
空調設備：
例：温湿度制御 換気回数等
飼養保管する実 動物種：
飼養保管設備 飼育ケヴジ等 規格：
最大収容数：
逸走防止策 ケヴジ 施錠 前室 無 窓や排水溝 封鎖
衛生設備 洗浄ン消毒ン滅菌等 設備 名称：
規格：
．特記事項
例：化学的 険物質や 病原体等を扱う場合 設備構造 無等
．委員会記入欄
調査 日： 日
調査結果： □ 申請された飼養保管施設 規程 適合する 条件等 □改善後 使用開始するこ
□ 申請された飼養保管施設 規程 適合し い
意見等
承認： 日
．学長承認欄
本申請を承認します
承認番号：第 号
大阪医科大学長
添付資料
施設 位置を示す地図
